زمان دیده شدن برجستگی، تغییر آن در ماه‌های بعد، و معاینه بینی مشخص می‌کند موضوع چیست. این صفحه جای ویزیت نیست؛ کمک می‌کند سؤال‌تان را دقیق‌تر با جراح مطرح کنید.
اگر یک نکته را از این صفحه بردارید این است: قوز بینی بعد از عمل نام یک بیماری جدا نیست. همان برجستگی می‌تواند ورم باشد، بخشی از قوز قبلی باشد، یا از نامنظمی استخوان، غضروف و بافت ترمیمی آمده باشد. درمان این‌ها یکی نیست.
چرا بعد از عمل هنوز روی بینی قوز دیده می‌شود؟
پل بینی بعد از عمل فقط استخوان و غضروف نیست. پوست و بافت زیر آن هم روی خط بینی اثر می‌گذارند. در هفته‌ها و ماه‌های اول، شایع‌ترین دلیل دیده شدن برجستگی، ورم است. وقتی ورم کمتر می‌شود، اگر چیزی بماند ممکن است بخشی از قوز اولیه باشد، لبه استخوان یا غضروف نامنظم شده باشد، یا بافت اسکار همان ناحیه را پر کرده باشد.
هیچ‌کدام از این حالت‌ها، به‌تنهایی، ثابت نمی‌کند عمل ناموفق بوده است. بعضی برجستگی‌ها با جا افتادن بینی کمتر به چشم می‌آیند. بعضی می‌مانند و باید از نزدیک دیده شوند. تا علت روشن نشود، نمی‌شود گفت صبر کافی است یا باید برای اصلاح برنامه ریخت.
قوز بینی بعد از عمل را با یک نگاه در آینه تمام‌شده حساب نکنید. پوست هنوز روی استخوان و غضروف نشسته و خط بینی در هفته‌های اول گمراه‌کننده است. قوز بینی بعد از عمل ممکن است در نور متفاوت، یا بعد از فعالیت، واضح‌تر به نظر برسد بدون اینکه ساختمان بینی عوض شده باشد.
چه چیزی می‌تواند شبیه قوز بینی بعد از عمل باشد؟
ورم بعد از عمل
بعد از جراحی بینی، تورم به‌تدریج کاهش پیدا می‌کند. گاهی برجستگی‌ای که در ماه‌های اول روی بینی دیده می‌شود، ناشی از ورم بافت‌هاست و با گذشت زمان کمتر می‌شود. با این حال، هر برجستگی‌ای را نمی‌توان به ورم نسبت داد و تشخیص علت آن به معاینه نیاز دارد.
ورم همیشه یکنواخت نیست. ممکن است یک سمت پل بینی پُرتر به نظر برسد، یا بعد از برداشتن گچ هنوز زیر پوست بماند. گرما، فعالیت سنگین، نمک زیاد و سیگار می‌توانند ورم را موقتاً بیشتر کنند. این تغییر به‌معنای برگشت قوز نیست.
پژوهش‌های تصویربرداری سه‌بعدی نشان داده‌اند ورم بعد از جراحی اولیه و باز، کم‌کم فروکش می‌کند و الگوی آن روی پل بینی با نوک بینی یکی نیست. این مشاهده فقط مربوط به همان گروه از بیماران است و نباید به جراحی بسته، جراحی ترمیمی، یا پوست ضخیم تعمیم داده شود.
جزئیات مراقبت این دوره در راهنمای مراقبت‌های بعد از جراحی بینی آمده است. ماساژ پل بینی، چسب سفت، یا تزریق خودسرانه را انجام ندهید.
بخشی از آنچه بیمار قوز بینی بعد از عمل می‌نامد، در همین دوره فقط تورم بافت است. اگر برجستگی با گذشت هفته‌ها نرم‌تر و کم‌حجم‌تر شد، احتمال ورم بیشتر است. اگر قوز بینی بعد از عمل با این تغییرها جابه‌جا نشد، باید در ویزیت دیده شود.
باقی ماندن قوز اولیه
گاهی بعد از کم شدن ورم، بیمار می‌بیند بخشی از برجستگی قبلی هنوز هست. برداشت قوز ممکن است محافظه‌کارانه بوده باشد، یا لبه‌ای از استخوان و غضروف زیر ورم اولیه پنهان مانده و بعداً دیده شود. این حالت با ورم فرق دارد: با گذشت زمان نرم نمی‌شود و معمولاً سر جایش می‌ماند.
دیدن این برجستگی به‌معنای جست‌وجوی مقصر نیست. برای تصمیم بعدی باید بینی معاینه شود و در صورت نیاز با عکس‌های قبلی مقایسه گردد. هر باقی‌مانده‌ای هم فوراً به عمل دوباره نیاز ندارد.
در این حالت، قوز بینی بعد از عمل بیشتر «مانده» است تا «برگشته». یعنی بخشی از برجستگی اولیه برداشته نشده یا زیر ورم پنهان بوده است. قوز بینی بعد از عمل از این نوع معمولاً با زمان نرم نمی‌شود و سر جایش می‌ماند.
برجستگی استخوانی، غضروفی و نامنظمی پشت بینی
وقتی استخوان بینی تراشیده یا شکسته و جابه‌جا می‌شود، ترمیم استخوان ممکن است یک برآمدگی کوچک، پله، یا ناهمواری ایجاد کند. بعضی از این نامنظمی‌ها با جا افتادن بافت کمتر معلوم می‌شوند و بعضی پایدار می‌مانند. لمس یک برجستگی سفت، به‌تنهایی نوع آن را مشخص نمی‌کند.
ابزارهای ظریف‌تر برش استخوان، از جمله پیزوسرجری، در بعضی گزارش‌ها با شکل دقیق‌تر پشت بینی همراه بوده‌اند. این مشاهده تضمین نمی‌کند که با این روش هیچ نامنظمی ایجاد نشود. توضیح روش در مقاله جراحی بینی با پیزوسرجری است.
غضروف هم می‌تواند برجستگی بسازد. لبه غضروف خود بینی، یا لبه غضروفی که برای تقویت بینی پیوند شده، گاهی زیر پوست لمس یا دیده می‌شود. این قوز اولیه نیست؛ یک نامنظمی ساختمانی است. در جراحی ترمیمی که از غضروف دنده استفاده می‌شود، توجه به لبه پیوند و تقارن مهم‌تر است. جزئیات آن در جراحی ترمیمی بینی با غضروف دنده آمده است.
اگر قوز بینی بعد از عمل سفت است و بعد از کم شدن ورم تکان نمی‌خورد، نامنظمی استخوان یا لبه غضروف یکی از احتمال‌هاست. لمس خانگی این احتمال را ثابت نمی‌کند. قوز بینی بعد از عمل در این شکل با ورم نرم فرق دارد و تصمیم اصلاحش به معاینه وابسته است.
بافت اسکار
بعد از عمل، بدن در محل برش بافت ترمیمی می‌سازد. اگر این بافت در زیر پوست پل بینی یا کمی بالاتر از نوک زیاد شود، ممکن است یک برجستگی سفت‌تر ایجاد کند. بیمار گاهی آن را قوز پایین‌تر می‌بیند، در حالی که محلش با قوز استخوانی پل بینی یکی نیست.
فرق ورم نرم با بافت اسکار را از روی لمس خانگی نمی‌توان مطمئن دانست. جراح با معاینه و مقایسه ویزیت‌های بعدی این را مشخص می‌کند. در جراحی ترمیمی، اسکار عمل قبلی ممکن است خواندن شکل بینی را سخت‌تر کند. تزریق دارو برای نازک کردن این بافت فقط در بیماران منتخب و با نظر جراح مطرح می‌شود. برای همه مناسب نیست و اگر نابجا انجام شود می‌تواند پوست را نازک یا فرورفته کند.
گاهی بیمار قوز بینی بعد از عمل را کمی پایین‌تر از پل استخوانی حس می‌کند. آنجا بیشتر محل بافت ترمیمی است تا خود قوز استخوان. قوز بینی بعد از عمل از نوع اسکار را نباید با سوهان استخوان یکی دانست.
تغییرات ساختاری در روند ترمیم
بعضی برجستگی‌ها برگشت همان قوز نیستند. اگر از پشت بینی بیش از حد برداشته شود، ممکن است با زمان فرورفتگی وسط بینی ایجاد شود و لبه‌های اطراف برجسته‌تر به نظر برسند. جابه‌جایی نابرابر استخوان، یا جمع شدن دیواره‌های میانی بینی به داخل، هم خط پشت بینی را نامنظم می‌کند. تغییر زاویه بین پشت بینی و نوک هم می‌تواند به‌صورت برآمدگی یا فرورفتگی دیده شود.
اگر همراه این تغییر، نفس کشیدن سخت‌تر شده، موضوع فقط ظاهر نیست و باید زودتر بررسی شود. توضیح علت‌های تنفسی در مقاله مشکلات تنفسی قبل و بعد از جراحی بینی است.
در جراحی بینی به روش Preservation تلاش می‌شود پشت بینی بیشتر حفظ شود و اصلاح از لایه‌های عمقی‌تر انجام شود. این روش برای هر بینی مناسب نیست و احتمال نامنظمی یا برجستگی را در همه بیماران به صفر نمی‌رساند. در منابع این روش، برگشت غضروف، اصلاح ناکافی، و نیاز به ترمیم در بعضی بیماران گزارش شده است. جمله مقابل هم درست نیست: این روش به‌معنای برگشت قوز در همه بیماران نیست.
در این وضعیت، قوز بینی بعد از عمل گاهی سایه لبه‌های اطراف یک فرورفتگی است، نه برگشت قوز اولیه. تراشیدن دوباره همان نقطه می‌تواند فرورفتگی را بدتر کند. قوز بینی بعد از عمل از این نوع را فقط بعد از معاینه می‌شود از ورم یا قوز باقی‌مانده جدا کرد.
آیا قوز بینی بعد از عمل برمی‌گردد؟
در بعضی بیماران، برجستگی پشت بینی دوباره دیده می‌شود. این اتفاق برای همه رخ نمی‌دهد و همیشه همان قوز قبل از عمل نیست.
یک گروه، برجستگی ظاهری است. ورم، اسکار، نور عکس، یا زاویه صورت آن را بزرگ‌تر نشان می‌دهد و با زمان یا در ویزیت بعدی تغییر می‌کند. گروه دیگر، برجستگی ساختمانی است. بعد از فروکش کردن ورم، بخشی از قوز مانده، استخوان نامنظم ترمیم شده، غضروف جابه‌جا شده، یا ساختار بینی تغییر کرده است.
در مقاله‌های جراحی ترمیمی، نامنظمی پشت بینی و برجستگی بالای نوک از دلایل رایج مراجعه برای اصلاح ذکر شده‌اند. این یافته نشان می‌دهد بعضی مشکلات بعد از آرام شدن بینی باقی می‌مانند. معنی‌اش این نیست که هر عمل شکست خورده، یا هر برجستگی باید دوباره عمل شود.
پاسخ کوتاه این است که قوز بینی بعد از عمل ممکن است دوباره دیده شود، اما دیدن آن مساوی برگشت همان قوز قبلی نیست. قوز بینی بعد از عمل در یک نفر ورم است و در نفر دیگر یک نامنظمی ساختمانی که بعد از فروکش کردن ورم می‌ماند.
چگونه ورم را از قوز واقعی تشخیص دهیم؟
این جدول فقط برای فهم تفاوت است. تشخیص با آن انجام نمی‌شود.
| نشانه | بیشتر شبیه ورم | بیشتر شبیه قوز یا نامنظمی ساختمانی |
|---|---|---|
| زمان | از روزهای اول بعد از عمل دیده می‌شود | اغلب بعد از کم شدن ورم اولیه واضح‌تر می‌شود |
| لمس | معمولاً نرم‌تر است و کمی فشرده می‌شود | اغلب سفت‌تر است و روی استخوان یا غضروف ثابت‌تر حس می‌شود |
| روند | در ماه‌های بعد معمولاً کمتر می‌شود | ممکن است بماند یا حتی واضح‌تر شود |
| قدم بعدی | اگر نگرانید، در ویزیت بررسی شود | معاینه لازم است و نباید فقط به زمان سپرده شود |
قوامی که خود بیمار لمس می‌کند برای تشخیص کافی نیست. نور، زاویه و ورم همان روز می‌توانند عکس را گمراه‌کننده کنند. فقط معاینه، و در صورت نیاز مقایسه عکس‌های پی‌درپی، فرق ورم، اسکار، قوز باقی‌مانده و نامنظمی استخوان یا غضروف را مشخص می‌کند.
جراح برای این تفکیک به روند قوز بینی بعد از عمل در چند ویزیت نگاه می‌کند، نه به یک عکس. قوز بینی بعد از عمل اگر از ویزیتی به ویزیت بعد نرم‌تر شود، با برجستگی‌ای که ثابت مانده فرق دارد؛ باز هم این مشاهده جای معاینه را نمی‌گیرد.
آیا برجستگی روی بینی خودبه‌خود از بین می‌رود؟
اگر علت ورم باشد، در بسیاری از بیماران به‌تدریج کمتر دیده می‌شود. تقویم ثابتی برای همه وجود ندارد. ضخامت پوست، گستردگی عمل، و اینکه جراحی اول بوده یا ترمیمی، سرعت را عوض می‌کند. در پوست ضخیم، جا افتادن بینی طولانی‌تر است.
نباید فرض کرد هر برجستگی ماه‌های اول ماندگار است. نباید هم مطمئن بود که هر برجستگی با زمان پاک می‌شود. اگر بعد از آرام شدن نسبی بینی، برجستگی همچنان واضح است، باید معاینه شود. این معاینه لزوماً به معنی عمل دوباره در همان روز نیست.
حدود یک سال بعد از عمل، شکل باقی‌مانده معمولاً بیشتر ساختمانی است تا ورم ساده. این یک قرار مطلق برای همه نیست. بعضی مشکلات، مثل تنفس سخت، ضربه، یا علائم عفونت، نباید تا یک سال معطل بمانند. بعضی بینی‌های با پوست ضخیم هم هنوز در حال جا افتادن‌اند. زمان احتمالی جراحی ترمیمی در مقاله بهترین زمان جراحی ترمیمی بینی جداگانه توضیح داده شده است.
اگر قوز بینی بعد از عمل در ماه‌های اول کم‌حجم‌تر شد، صبر تحت نظر جراح منطقی‌تر از اقدام فوری است. اگر ثابت ماند، وقت معاینه برای فهم علت است، نه وعده اینکه حتماً پاک می‌شود. قوز بینی بعد از عمل را نباید با تقویم دیگران مقایسه کرد.
چه زمانی برای بررسی قوز به جراح مراجعه کنید؟
ویزیت‌های تعیین‌شده را حتی اگر نگرانی شدید ندارید نگه دارید. بین این ویزیت‌ها، مراجعه زودتر منطقی است اگر:
- برجستگی بعد از کم شدن ورم اولیه مانده یا بیشتر شده است
- عدم تقارن واضح و پایدار می‌بینید
- درد، قرمزی، گرمی، تب یا ترشح دارید
- به بینی ضربه خورده است
- نفس کشیدن سخت‌تر شده است
عکس‌های خود را در نور یکسان و بدون فیلتر نگه دارید تا جراح روند را ببیند. مقایسه با بینی دیگران تشخیص نیست.
وقتی قوز بینی بعد از عمل با درد، تب، ترشح یا سخت شدن نفس همراه است، منتظر کامل شدن یک سال نمانید. در مقابل، قوز بینی بعد از عمل که فقط در عکس و بدون این علامت‌ها دیده می‌شود، همچنان به معاینه نیاز دارد اما اورژانس همان روز نیست.
آیا همه برجستگی‌ها به جراحی ترمیمی نیاز دارند؟
نه. درمان به علت، مدت‌زمان گذشته از عمل، و معاینه بستگی دارد. همان برجستگی در یک نفر فقط نیاز به پیگیری دارد و در نفر دیگر ممکن است اصلاح بخواهد.
اگر ورم یا اسکار هنوز نابالغ محتمل باشد، منطقی‌ترین کار اغلب مشاهده در ویزیت‌های بعدی است. سوهان محدود استخوان فقط برای نامنظمی استخوانی کوچک و در بیمار منتخب، آن هم بعد از آماده بودن بافت، ممکن است مطرح شود. ورم و اسکار با سوهان درمان نمی‌شوند.
جراحی ترمیمی وقتی مطرح می‌شود که مشکل ساختمانی، پایدار و از نظر بیمار و جراح قابل‌توجه باشد. عمل زودهنگام روی بینی ورم‌کرده یا بافت نارس می‌تواند نتیجه را بدتر کند. نرخ عمل دوباره در مطالعه‌ها یکسان نیست و یک عدد را نباید معیار تصمیم شخصی قرار داد. انتخاب روش باز یا بسته هم به‌تنهایی تعیین نمی‌کند برجستگی برمی‌گردد یا نه. مقایسه این روش‌ها در جراحی بینی باز یا بسته آمده و چارچوب عمل اول در جراحی اولیه بینی جداگانه توضیح داده شده است.
تصمیم درباره قوز بینی بعد از عمل در این مرحله سه مسیر دارد: پیگیری، اصلاح محدود در بیمار منتخب، یا جراحی ترمیمی وقتی مشکل ساختمانی و پایدار باشد. قوز بینی بعد از عمل را از روی این صفحه به یکی از این مسیرها نسبت ندهید.
اگر روی پل بینی برجستگی می‌بینید و نمی‌دانید ورم است یا یک نامنظمی پایدار، تشخیص با معاینه ممکن است.
نظر دکتر علیرضا مزارعی
در ماه‌های اول، دیدن یا لمس برجستگی روی پل بینی لزوماً به معنی برگشت قوز نیست. ورم، بافت اسکار، ترمیم استخوان، و لبه غضروف یا غضروف پیوندی می‌توانند شکل مشابهی بسازند. تصمیم برای صبر کردن، مراقبت، یا در موارد انتخاب‌شده اصلاح محدود و جراحی ترمیمی، فقط بعد از مشخص شدن علت و معاینه گرفته می‌شود.
دکتر علیرضا مزارعی در این بررسی به زمان سپری‌شده از عمل، قوام بافت، ثبات برجستگی در ویزیت‌های بعدی، نوع جراحی قبلی و توقع بیمار توجه می‌کند. او قوز بینی بعد از عمل را جدا از تنفس و فرم کلی بینی نمی‌بیند. حفظ تنفس و فرم طبیعی بخشی از همین تصمیم است، نه فقط برداشتن یک برآمدگی.
جمع‌بندی
قوز بینی بعد از عمل یک تشخیص واحد نیست. در ماه‌های اول اغلب ورم این ظاهر را می‌سازد، ولی هر برجستگی‌ای با زمان از بین نمی‌رود و هر برجستگی‌ای هم شکست عمل نیست. باقی ماندن قوز، نامنظمی استخوان و غضروف، اسکار و تغییر ساختار بینی هر کدام مسیر خودش را دارد.
اگر برجستگی مانده، بدتر شده، یا با مشکل تنفسی همراه است، آن را فقط با عکس و حدس رها نکنید. معاینه، علت و زمان مناسب اقدام را مشخص می‌کند.
قوز بینی بعد از عمل را می‌شود در یک خط جمع کرد: ظاهر امروز بینی تشخیص نهایی نیست و درمان هم برای همه یکسان نیست. قوز بینی بعد از عمل وقتی نگران‌کننده است که بماند، بدتر شود، یا با تنفس و درد همراه باشد؛ باز هم قدم بعدی معاینه است، نه نتیجه‌گیری از این متن.
سؤالات متداول
چرا بعد از عمل بینی هنوز روی بینی قوز دیده می‌شود؟
قوز بینی بعد از عمل یک علت واحد ندارد. ورم، بافت اسکار، باقی ماندن بخشی از قوز، یا نامنظمی استخوان و غضروف می‌توانند شبیه هم دیده شوند. شایع‌ترین علت در ماه‌های اول ورم است، اما بدون معاینه نمی‌شود علت را قطعی دانست.
آیا قوز بینی بعد از عمل برمی‌گردد؟
دوباره دیده شدن برجستگی به‌معنای برگشت همان قوز قبلی نیست. قوز بینی بعد از عمل برای همه رخ نمی‌دهد و ورم و اسکار شایع‌تر از برگشت واقعی ساختمان بینی هستند.
چگونه تفاوت ورم و قوز واقعی را تشخیص دهیم؟
قوز بینی بعد از عمل را از روی لمس خانگی نمی‌شود به ورم یا قوز واقعی تقسیم کرد. ورم معمولاً زودتر شروع می‌شود، نرم‌تر است و با زمان کمتر می‌شود. قوز یا نامنظمی ساختمانی اغلب سفت‌تر است و بعد از کم شدن ورم می‌ماند.
آیا برجستگی روی بینی خودبه‌خود از بین می‌رود؟
اگر علت قوز بینی بعد از عمل ورم باشد، اغلب به‌تدریج کمتر می‌شود. اگر علتش استخوان، غضروف یا اسکار پایدار باشد، ممکن است بماند. هیچ‌کدام را بدون معاینه نمی‌توان تضمین کرد.
چه زمانی باید برای بررسی قوز به جراح مراجعه کرد؟
برای بررسی قوز بینی بعد از عمل زودتر مراجعه کنید اگر برجستگی بعد از کم شدن ورم مانده یا بیشتر شده، بینی ضربه خورده، علامت عفونت دارید، یا نفس کشیدن سخت شده است. ویزیت‌های منظم را هم حذف نکنید.
آیا همه برجستگی‌های بعد از عمل نیاز به جراحی ترمیمی دارند؟
نه. قوز بینی بعد از عمل در بسیاری از بیماران با پیگیری و کم شدن ورم آرام‌تر می‌شود. جراحی ترمیمی فقط وقتی مطرح می‌شود که مشکل ساختمانی، پایدار و قابل‌توجه باشد.
چه عواملی باعث نامنظمی پشت بینی می‌شوند؟
نامنظمی پشت بینی، که گاهی قوز بینی بعد از عمل خوانده می‌شود، می‌تواند از ترمیم نابرابر استخوان، لبه غضروف یا پیوند، اسکار زیر پوست و تغییر ساختار بینی باشد. ورم هم می‌تواند موقتاً همین ظاهر را بسازد.
در چه شرایطی ممکن است جراحی ترمیمی لازم باشد؟
جراحی ترمیمی برای قوز بینی بعد از عمل وقتی مطرح می‌شود که معاینه نشان دهد برجستگی ساختمانی است، با زمان مناسب برطرف نشده، و برای بیمار مهم است. زمان عمل دوباره فردی است و عمل روی بافت ورم‌کرده معمولاً انتخاب خوبی نیست.
سلب مسئولیت پزشکی: این مقاله برای آگاهی عمومی نوشته شده و جایگزین معاینه، تشخیص یا توصیه اختصاصی نیست. برجستگی بعد از عمل و نیاز به درمان در هر بیمار فرق می‌کند.
نویسنده: دکتر علیرضا مزارعی — متخصص گوش، حلق و بینی و جراح پلاستیک صورت
منابع علمی
این منابع پشتوانه علمی متن هستند و به فهم علت‌های قوز بینی بعد از عمل کمک می‌کنند. نتیجه هر مطالعه فقط درباره همان گروه از بیماران معتبر است و یک عدد را نباید به همه تعمیم داد.
- Pavri S, Zhu VZ, Steinbacher DM. Postoperative Edema Resolution following Rhinoplasty: A Three-Dimensional Morphometric Assessment. Plastic and Reconstructive Surgery. 2016. PMID: 27879585. این مطالعه فقط جراحی اولیه باز را بررسی کرده است.
- Defining Spatial and Temporal Resolution of Edema following Rhinoplasty: A Three-Dimensional Topographical Analysis. Plastic and Reconstructive Surgery. 2022. PMID: 35960925. الگوی ورم پل بینی و نوک بینی یکسان نیست.
- Revision Rhinoplasty. Clinics in Plastic Surgery. 2016. PMID: 26616705.
- Terry M, Krane NA. Optimizing Recovery in the Secondary Rhinoplasty Patient. Facial Plastic Surgery Clinics of North America. 2026. PMID: 42091334. این مقاله درباره آماده‌سازی و مراقبت بعد از جراحی ترمیمی است، نه اثبات یک علت خاص برای قوز.
- Cosmetic Rhinoplasty: Revision Rates Revisited. Aesthetic Surgery Journal. 2013. PMID: 23277618. نرخ‌ها بین مطالعه‌ها فرق دارد و در این صفحه نقل نشده است.
- Improving Postsurgical Management of Rhinoplasty: A Comprehensive Review of Existing Literature. Facial Plastic Surgery & Aesthetic Medicine. 2025. PMID: 39909395.
- Preservation Rhinoplasty: A Review of the Current Literature. Facial Plastic Surgery. 2020. PMID: 32000167.
- Management of the Postrhinoplasty Patient. Facial Plastic Surgery Clinics of North America. 2016. PMID: 26616710.
